Стеноз позвоночного канала
Стеноз позвоночного канала – хронический процесс, характеризующийся патологическим сужением центрального позвоночного канала, латерального кармана или межпозвонкового отверстия за счет вторжения костных, хрящевых или мягко-тканных структур в пространства, занимаемые нервными корешками, спинным мозгом или конским хвостом (North American Spine Society; 2007).
По анатомическим критериям различают:
1. Центральный стеноз – уменьшение расстояния от задней поверхности тела позвонка до ближайшей противоположной точки на дужке у основания остистого отростка (до 12мм – относительный стеноз, 10мм и меньше – абсолютный стеноз).
2. Латеральный стеноз – сужение корешковых каналов- латеральных рецессусов (карманов).
3. Фораминальный стеноз - сужение межпозвонкового отверстия
4. Экстрафораминальный стеноз - -сдавление выходящего корешка латеральнее межпозвонкового отверстия.
5. Комбинированный стеноз.
Классификация основанная на морфологическом состоянии дурального мешка и корешков спинного мозга на Т2-взвешанных изображениях МРТ поясничного отдела позвоночника в осевой плоскости. Классификация подразумевает деление стеноза на 4 класса, при этом 1-й класс делится на 4 подгруппы
Стеноз класса A: внутри дурального мешка ярко
видна спинномозговая жидкость (СМЖ), но ее р
аспределение является неоднородным.
A1: корешки расположены дорсально и занимают
менее половины площади дурального мешка.
A2: корешки расположены дорсально, в форме
подковы, касаясь твердой мозговой оболочки.
A3: корешки лежат сверху и занимают более
половины площади дурального мешка.
A4: корешки расположены в центре и занимаются
большую часть пространства дурального мешка.
Стеноз класса B: корешки занимают все
пространство дурального мешка. Некоторое
количество спинномозговой жидкости присутствует,
придавая структуре дурального мешка зернистость.
Стеноз класса C: нервные корешки не
обнаруживаются, дуральный мешок демонстрирует
однородный серый сигнал без видимого сигнала
спинномозговой жидкости. Позади обнаруживается
эпидуральный жир.
Стеноз класса D: в дополнении к тому, что
невозможно обнаружить нервные корешки не
визуализируется и эпидуральный жир позади.
Класс A определяется как отсутствие или
незначительный стеноз, B как умеренный стеноз,
C как тяжелый стеноз, и D как крайне тяжелый
стеноз.
Патогенез и патофизиология
К основным патофизиологическим механизмам развития симптомов дегенеративного стеноза и нейрогенной перемежающейся хромоты относят [Schatzker J, Pennal GF Spinal stenosis, a cause of cauda equina compression J Bone Joint Surg Br 1968 Aug. 50(3):606–18.18.]:
1. прямая компрессия отдельных нервных корешков и конского хвоста остеофитами и мягко-тканными структурами;
2. нарушение венозного и лимфатического оттока в спинномозговом корешке, и, особенно, в его муфте; ишемия и демиелинизация нервных корешков;
3. повышение давления в субдуральном и эпидуральном пространствах.
Клиническая картина
Компрессия микрососудов поясничных нервных корешков, приводящая к их ишемии, является самым существенным фактором в развитии наиболее яркого синдрома стеноза позвоночного канала –синдрома нейрогенной перемежающей хромоты - т.е. боль, слабость и онемение в ногах, которые нарастают при длительной ходьбе или разгибании позвоночника и проходящие при остановке и приседании пациента.
Наиболее ранняя и частая жалоба – боль в пояснице и ногах. Она характерна для 85-90% пациентов со стенозом позвоночного канала. Боль в поясничном отделе, нередко двусторонняя, распространяется на ягодицы, бедра и далее к стопам. Вслед за этой болью пациенты отмечают присоединение утомляемости, слабости, боли и онемения в голенях и стопах. В ряде случаев они описывают свои ощущения со стороны нижних конечностей как жжение, судорожное сжатие, покалывание, «затекание», неопределенную усталость, скованность в бедрах и голенях. Физические нагрузки (ходьба, упражнения с участием ног, длительная вертикализация с гиперлордозом позвоночника) ведут к обострению заболевания. Нейрогенная (каудогенная) перемежающая хромота является наиболее характерным синдромом стеноза позвоночного канала. Ее отличают следующие клинические признаки
Боль в спине, возникающая при ходьбе и иррадиирующая в ноги по передней или задней поверхности бедер и голеней.
Боль, парестезии и дизестезии в ногах связаны с положением позвоночника, которое механически сужает позвоночный и невральный каналы или межпозвонковое отверстие (разгибание позвоночника, ходьба, особенно, вниз по лестнице, длительное нахождение в вертикальном положении).
Боль в спине, возникающая при ходьбе и иррадиирущая в ноги по передней или задней поверхности бедер и голеней
Боль, парестезии и дизестезии связаны с положением позвоночника и провоцируются разгибанием позвоночника, ходьбой
Боль уменьшается или исчезает в положении сидя, при сгибании или в положении на корточках в большей степени, чем при прекращении ходьбы.
Неврологические расстройства (слабость мышц, выпадение или снижение рефлексов, чувствительные расстройства) обостряются на фоне физической нагрузки
Нарушение функции тазовых органов
В отличие от дискогенной боли, сгибание или вертикализация не усиливает симптомы.
Диагностика
1. МРТ с высокой напряженностью магнитного поля (1,5 – 3,0 Тесла) – основной метод диагностики и нейровизуализации стеноза позвоночного канала.
Норма Стеноз
2. Обзорная спондилография с функциональными пробами (прямая проекция в положении стоя прямо, с наклоном вперед и назад, боковая проекция в положении стоя).
3. Остальные методы диагностики, такие как компьютерная томография (КТ), КТ-милография, электронейромиография (ЭНМГ), селективная блокада межпозвонковых суставов (позволяет исключить фасеточный синдром), селективная трансфораминальная блокада корешка (позволяет выявить уровень поражения при многоуровневом поражении) проводятся индивидуально в зависимости от конкретной клинической ситуации и решаемой задачи.
Лечение стеноза позвоночного канала
Лечение позвоночного стеноза может быть консервативным и хирургическим.
Консервативное лечение спинального стеноза включает в себя назначение анталгических, сосудистых, противовоспалительных препаратов. При умеренно выраженных симптомах стеноза позвоночного канала эффективно консервативное лечение, которое включает в себя медикаментозную терапию, физиотерапию, массаж, а также эпидуральное введение стероидов.
Консервативное лечение стеноза позвоночного канала является недостаточно эффективным, так как приводит к улучшению самочувствия по данным разных авторов только у 32-45 % больных.
Хирургическое лечение
Практика показывает, что при обращении пациента с дегенеративным стенозом позвоночного канала разные специалисты предлагают различные варианты хирургического лечения.
Цель хирургического лечения – это уменьшение болевого синдрома, регресс неврологических расстройств и предотвращение неврологического ухудшения. Основной принцип хирургического вмешательства дегенеративного стеноза поясничного отдела позвоночника – это декомпрессия всех нервных структур связанных с развитием неврологической симптоматики минимально-возможным способом для данного пациента.
Основными вариантами хирургического лечения являются декомпрессия и/или, в зависимости от особенностей заболевания, ее сочетание со стабилизацией позвоночных сегментов с применением различных имплантатов.
Показанием к хирургическому лечению при наличии клинических симптомов и рентгенологически подтвержденных изменений принято считать неэффективность проводимой консервативной терапии в течение 3-4 месяцев.
Виды хирургического лечения спинального стеноза, проводимые мною:
1. Эндоскопическая поясничная фораминотомия при фораминальном стенозе
2. Эндоскопическая декомпрессия центрального стеноза
3. Эндоскопическая декомпрессия стеноза латерального рецессуса (кармана).
3. Моно- и билатеральная расширенная интраламинарная декомпрессия – резекция части дужки выше- и нижележащих позвонков, медиальной части фасеточных суставов, удалением желтой связки и декомпрессией нервных корешков.
4. Ипси- и контралатеральная («over the top») декомпрессия – односторонняя интраламинарная декомпрессия или гемиламинэктомия с резекцией части основания остистого отростка, и декомпрессией нервных корешков противоположной стороны над дорзальной поверхностью дурального мешка.
5. Фасетэктомия (удаление межпозвонкового сустава с резекцией перешейка) - преимущественно для формирования оперативного пространства с целью установки межтелового импланта, а так же при фораминальном стенозе.
Необходимость дополнения декомпрессии нервных структур межтеловой и транспедикулярной фиксации пораженного сегмента обуславливается:
-
Выявленной до операции нестабильностю позвоночного сегмента;
-
Сочетанием стеноза с нестабильным спондилолистезом;
-
В случае, когда при декомпрессии нервных структур резецировано более 50% межпозвонкового сустава с одной или двух сторон.
