Эндоскопическое удаление грыжи

межпозвоночных дисков L1-L2 и L2-3 

Перкутанное эндоскопическое трансфораминальное удаление грыж верхних поясничных межпозвонковых дисков имеет свои технические нюансы, из-за особенностей строения позвоночника на этом уровне, расположения дурального мешка и корешков спинного  мозга, а также отношения внутренних органов к траектории доступа.

   

Частота встречаемости грыж верхних поясничных межпозвоночных дисков (L1-L2, L2-L3) по данным большинства опубликованных хирургических серии составляет не более 5% среди  всех поясничных грыж. 

   

Клиническая картина грыж верхних поясничных сегментов, как правило представлена компрессией проходящего, либо выходящего корешков соответственно уровню, но могут быть и проявления компрессии других корешков, находящихся в дуральном мешке, особенно при центральных грыжах.

 

По данным этих же авторов результаты хирургического лечения этих грыж менее благоприятны в сравнении с грыжами нижних поясничных межпозвонковых дисков. Авторы предполагают, что возможно это связано с повреждением дурального мешка и корешков спинного мозга во время стандартной микродискэктомии через интерламинарное окно и развитием нестабильности оперированного позвоночно-двигательного сегмента. Вероятность такой травмы во время тракции дурального мешка и удаления грыжи более высока на верхних уровнях, так как здесь, обычно меньших размеров позвоночный канал, короче дужка позвонка и находится скопление большого количества корешков и конус спинного мозга в дуральном мешке, соответственно меньше ликворный барьер между нервными образованиями и твердой мозговой оболочкой [20, 21, 24]. Кроме того, склонность к развитию сегментарной нестабильности в верхних поясничных сегментах после открытой операции может быть связана с обширной резекцией костно-связочных структур, в первую очередь фасеточных суставов для доступа в позвоночный канал и создания условий для безопасной тракции дурального мешка. Необходимость такой резекции обусловлена узостью позвоночного канала на данных уровнях, небольшими размерами интерламинарного окна, а также расположением диска выше уровня междужкого промежутка, особенно в случаях грыж с краниальной миграцией фрагмента [21, 22, 26].

   

     Перкутанная эндоскопическая трансфораминальная операция для удаления грыж на уровне  L1-L2, L2-L3 обладает рядом преимуществ при удалении грыж верхних поясничных сегментов, особенно в случае мягких грыж. Таргетный доступ к диску и грыже осуществляется в обход позвоночного канала и дурального мешка через естественное межпозвонковое отверстие, что исключает какую-либо тракцию невральных структур. Специальный спинальный эндоскоп 30° обеспечивает широкое поле зрения, включая дорсальную часть фиброзной капсулы, фораминальное отверстие, межпозвонковый сустав, позвоночный канал и непосредственно саму грыжу. Как указывалось выше размеры межпозвонкового отверстия наибольшие в верхних поясничных сегментах. Кроме того, фораминальный стеноз в верхних сегментах, препятствующий трансфораминальному доступу встречается достаточно редко. В связи с этим нет необходимости в резекции костно-связочных структур позвоночника для доступа к грыже, кроме случаев с каудальной миграцией секвестра, где осуществляется экономная фораминотомия, в объеме медиальной резекции верхнего суставного отростка и краевой резекции ножки нижележащего позвонка. Все это снижает риски развития сегментарной нестабильности ассоциированной с хирургией до минимума, что исключает необходимость какой-либо, как первичной, так и отсроченной металлофиксации позвоночника [14, 22].

Трансфораминальный и его разновидность экстрафораминальный доступы для удаления 

межпозвоночных грыж на уровнях L1-L2, L2-L3  максимально  безопасны  и  эффективны; при таких доступах удается избежать удаления костно-связочных структур позвоночника и рисков неврологического дефицита связанные с тракцией дурального мешка и корешков спинного мозга; могут стать профилактикой развития ятрогенной нестабильности позвоночно-двигательного сегмента; способствуют ранней послеоперационной активизации и восстановлению пациента. (Взято из моей статьи опубликованной в нейрохирургическом журнале).

Установка эндоскопа и доступ к позвоночной грыже осуществляется под рентген-навигацией в двух проекциях, что обеспечивает максимальную безопасность оперативного вмешательства. 

 

      

 

 

 

Эндоскоп установлен область локализации фораминальной грыжи на уровне L2-L3. 

 

 

 

На фото показан операционный вид через камеру спинального эндоскопа. Выходящий спинномозговой корешок после удаления грыжи лежит свободно (а). При этом вся область операционной раны всего несколько миллиметров. Как показано определяется хорошая визуализация нервных структур и возможность контроля хирургических манипуляций.  Обратите внимание на полное отсутствие признаков кровотечения.

Эндоскопическое удаление
межпозвоночной грыжи 
Эндоскопическое удаление фораминальной и экстрафораминальной грыжи позвоночника
Эндоскопическое удаление позвоночной грыжи на уровне L1-L2 и L2-L3 сегментов
Эндоскопическая декомпрессия центрального стеноза позвоночного канала
Эндоскопическая декомпрессия латерального стеноза (рецессуса) позвоночного канала
Эндоскопическая фораминотомия (фораминальный стеноз)
Эндоскопическое удаление грыжи шейного отдела позвоночника
Эндоскопическое удаление грыжи грудного отдела позвоночника
Эндоскопическая денервация фасеточных (межпозвонковых) суставов
Эндоскопическая радиочастотная аннулонуклеопластика
Микрохирургические операции на позвоночнике (микродискэктомия)
Микрохирургические операции на позвоночнике с фиксацией позвоночно-двигательного сегмента
Микрохирургическое удаление грыжи шейного отдела позвоночника
Микрохирургическое удаление грыжи грудного отдела позвоночника
Вертебропластика
Радиочастотная денервация (абляция) фасеточных (межпозвонковых) суставов
 
Интервенционное лечение хронической боли

На видео показано эндоскопическое трансфораминальное удаление грыжи L2-L3 справа с краниальной миграцией. Изображение в многократном увеличении передается на экран. На самом деле размер поля зрения около 5 мм. После удаления грыжи видно, что эпидуральное пространство пульсирует, сохранены все костно-связочные структуры, которые необходимо было бы удалить при обычном доступе к грыже. Сам спинномозговой корешок с правой стороны, после удаления грыжи лежит свободно.

АМИР МУРАТОВИЧ МЕРЕДЖИ

 

Спинальный нейрохирург, к.м.н., старший научный сотрудник

НИИ нейрохирургиии им. проф. А.Л. Поленова - филиал Национального медицинского исследовательского центра  им. В.А. Алмазова.

 

Ведущий специалист по минимально-инвазивным 

эндоскопическим и микрохирургическим операциям на позвоночнике и интервенционному лечению хронической боли в спине

Многопрофильной клиники имени Н.И. Пирогова, Санкт-Петербург.

  • Мастерство и совершенство

  • Видеть ситуацию от начала и до конца

  • Контролировать всё и получать нужный результат - это то, что делает работу удовольствием.

  • Белый Instagram Иконка
  • White Facebook Icon
  • Белый Иконка YouTube

© 2005-2019 Нейрохирург Мереджи Амир Муратович

Институт Нейрохирургии им. проф. А.Л. Поленова - филиал НМИЦ им. В.А, Алмазова. 

Санкт-Петербург, Маяковского 12.

Многопрофильная Клиника им. Пирогова.

Санкт-Петербург, Большой Проспект Васильевского острова 49-51.

Tel: 8 (812) 331-46-80.   e-mail: meredzhi@mail.ru

  • Белый Instagram Иконка
  • White Facebook Icon
  • Белый Иконка YouTube