Эндоскопическое удаление грыжи позвоночника 

T E S S Y S

 

Эндоскопическая операция при грыже позвоночника (Percutaneous full-endoscopic discectomy) это операция по удалению межпозвоночной грыжи с использованием особого спинального эндоскопа и микроинструментов. Еще эту операцию называют полностью эндоскопической, так как операция проходит через один (!) единственный порт (канал) в самом же эндоскопе.

 

Следует различать эндоскопическую операцию на позвоночнике, проводимую через 1 порт с разрезом всего 7мм от так называемых микроэндоскопии и эндоскопически ассистируемой операции. Это принципиально разные технология. Последние две операции не отличаются от обычной микродискэктомии.

 

Удаление грыжи позвоночника хирургическим способом необходимо, если пациент испытывает хроническую боль в спине и конечностях, резистентную консервативному лечению (более 4-8 недель). Если компрессия корешков спинного мозга, или самого спинного мозга вызывает онемение и слабость конечностей, или нарушение мочеиспускания — операция на позвоночнике может быть необходима в срочном порядке. Существуют разные техники удаления позвоночной грыжи: лазерная вапоризация, нуклеопластика (холодноплазменная), «открытые» вмешательства. Однако только эндоскопические операции на позвоночнике позволяют добиться наилучшего клинического эффекта и переносятся пациентами наиболее комфортно.

На картинках показан эндоскоп с камерой и со всеми своими каналами

 

 

      

 

 

 

 

 

 

 

Фрагменты сместившегося дискового материала (межпозвонковая грыжа) удаляются аккуратно через небольшой прокол на коже 7-8 мм, а не через «открытый» разрез. При этом нейрохирург работает перед монитором с высоким видеоразрешением. Изображение, увеличенное в десятки раз транслируется на монитор. Эндоскопическое удаление межпозвоночной грыжи исключает повреждение костей, мягких и хрящевых тканей в процессе вмешательства; заметные рубцы и тяжелую реабилитацию. Более того, для некоторых пациентов сделать операцию по удалению грыжи позвоночника эндоскопическим методом — единственный шанс избежать дополнительной установки межтеловых кейджей, имплантатов и металлоконструкций. И в тоже время при удалении межпозвонковой грыжи лазером диск разрушается под воздействием высоких температур и это операция не дает эффекта при экструзиях и секвестрах грыж, то есть когда нарушена целостность фиброзного кольца. Поэтому в своей практике метод удаление грыжи позвоночника лазером я не использую.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

Эндоскопическая операция по удалению межпозвонковой грыжи L5-S1

 

ЦЕЛЬ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ НА ПОЗВОНОЧНИКЕ:
 

  • удаление грыжи позвоночника, остеофитов, гипертрофированной желтой связки и других субстратов, вызывающих сдавление нейрососудистых образований;

  • декомпрессия (освобождение) нервных корешков;

  • купирование боли и других неврологических нарушений, связанных со сдавливанием корешков спинного мозга (онемение, слабость в ногах и руках);

  • снижение вероятности рецидива межпозвоночной грыжи и других проблем с позвоночником в будущем у пациента;

  • сделать это наиболее деликатным минимально-инвазивным эндоскопическим способом с максимальной эффективностью.

 

В отличие, например, от пункционного метода холодноплазменной нуклеопластики или лазерной вапоризации эндоскопическая операция эффективна во всех показанных случаях, позволяет сразу избавиться от болезненной симптоматики и удалить патологическое грыжеобразование полностью.

 


Симптомы грыжи позвоночника
 

1. Боль в спине, шее, пояснице с распространением в ногу или руку. Как правило в начальных стадиях образования грыжи беспокоит только боль в спине, далее боль распространяется в конечности. После появления боли в ноге, боль в спине может и вовсе отсутствовать.

2. Онемение ног или рук, мышечная слабость — парез конечностей возникает из-за компрессии корешков спинного мозга и как правило является обратимым при своевременном удалении позвоночной грыжи.

3. Нарушение функций тазовых органов, онемение промежности (проблемы с мочеиспусканием, потенцией, дефекацией).

 

Последняя группа симптомов является показанием к операции по удалению грыжи

в экстренном порядке.

 

Нельзя определить наличие, характер, локализацию грыжи в поясничном, грудном или шейном отделе исключительно по симптомам. Диагностировать межпозвонковую грыжу и понять, насколько она клинически значима возможно только после МРТ, сопоставляя ее результаты с жалобами пациента.

 

Если у вас межпозвонковая грыжа, и вы не знаете, что делать дальше или если вы уже консультировались с другими нейрохирургами и хотите получить «второе мнение» по своему диагнозу, то можете отправить снимки мне на электронную почту.

 

 


 

 

Как проходит эндоскопическое удаление грыжи позвоночника?

 

Особенность эндоскопического удаления грыжи позвоночника заключается в том, что вся работа идет через один порт, который устанавливается безопасно под рентгенологическим контролем в область интереса. Через этот порт вводится эндоскоп, диаметром 5,6 х 6,9 мм, в котором совмещены рабочий, световой, промывной и оптический каналы. Соответственно, на коже выполняется единственный разрез до 7 мм.

 

При полностью эндоскопической хирургии позвоночника применяется 2 основных доступа к межпозвонковой грыже, стенозу позвоночного канала или параартикулярной кисте фасеточного сустава. Это трансфораминальный (сбоку от позвоночника), и интерламинарный (посередине позвоночника).

 

 

 

                   Трансфораминальный доступ                                      Интерламинарный доступ

 

При трансфораминальном доступе разрез 7мм осуществляется сбоку от позвоночника, а грыжевое образование удаляется через естественное межпозвонковое отверстие. Это доступ является наиболее предпочтительным. В своей практике я использую и другую его разновидность — экстрафораминальный доступ. Это суперделикатный доступ применяется при операциях на экстрафораминальных грыжах и фораминальном стенозе.
 

При интерламинарном доступе разрез 7мм осуществляется посередине позвоночника, а вся операция по удаления грыжи поясничного отдела позвоночника проходит через естественный междужковый промежуток (через естественное окно-пространство между костными структурами позвоночника). Интерламинарный доступ тоже имеет свои разновидности в зависимости от направления миграции грыжевого секвестра и локализации грыжи по отношению аксиллярной области спинномозгового корешка или плеча корешка. Интерламинарный доступ также незаменим при операциях на центральном стенозе позвоночного канала и декомпрессии стеноза латерального рецессуса (кармана) канала позвоночника где проходит корешок спинного мозга.

 

Таким образом, выбор хирургического метода удаления грыжи позвоночника или спинального стеноза зависит от специфики клинической картины заболевания и индивидуальных анатомических особенностей пациента.

 

 

Рабочая канюля (порт) в область расположения грыжи позвоночника устанавливается под контролем рентгеноскопии в двух проекциях, что обеспечивает полную безопасность доступа к позвоночной грыже. Непосредственно во время операции удаления позвоночной грыжи, при необходимости, осуществляется дополнительный контроль положения инструмента.

 

На первых двух рентген-изображениях ниже показан трансфораминальный доступ, на последнем изображении с краю показан интерламинарный доступ.

 

Ход операции контролируется визуально через камеру спинального эндоскопа, поскольку изображение в многократном увеличении передается на экран монитора.

На фото показан операционный вид через камеру спинального эндоскопа. Спинномозговой корешок лежит свободно (а). При этом вся область операционной раны всего несколько миллиметров. Как показано определяется прекрасная визуализация нервных структур и возможность контроля хирургических действий.  Следует обратить внимание на полное отсутствие признаков кровотечения.

Операция проходит под местным, либо под общим обезболиванием. При местном

обезболивании пациент находится в сознании, рассказывает о своих ощущениях — обратная связь с хирургом сохраняется. После предварительной рентгенологической разметки точной локализации грыжи позвоночника выполняется небольшой разрез кожи 7мм сбоку от позвоночника, либо по средней линии при интерламинарном доступе. Без рассечения мышц, связок и других структур позвоночника устанавливается эндоскопическая канюля точно в область локализации грыжи. При этом все манипуляции совершаются в обход важных нервных и сосудистых структур позвоночника. После подключения камеры, непосредственно под визуальным контролем удаляется грыжа и освобождаются сдавленные корешки. Единственный шов накладывается на кожу.

 

Операция длится от 30 минут до 1,5 часов. Через 2 часа после операции пациент может вставать и ходить по палате, а также сидеть.

 

Боль в ноге проходит сразу после операции. Онемение и слабость как правило становятся несколько меньше сразу после операции, но полный регресс онемения и слабости занимает достаточно продолжительное время, а в некоторых случаях может и не произойти. В целом это зависит от длительности болезни и степени сдавления нервного корешка грыжей и тех изменений, которые произошли в корешке в результате этого сдавления еще в дооперационном периоде.

 

Продолжительность госпитализации для операции при грыже поясничного отдела всего

1 сутки! Уже на следующий день пациент выписывается домой.

 

Эндоскопическое трансфораминальное удаление секвестрированной грыжи L4-L5 с миграцией вниз

Эндоскопическое удаление
межпозвоночной грыжи 
Эндоскопическое удаление фораминальной и экстрафораминальной грыжи позвоночника
Эндоскопическое удаление позвоночной грыжи на уровне L1-L2 и L2-L3 сегментов
Эндоскопическая декомпрессия центрального стеноза позвоночного канала
Эндоскопическая декомпрессия латерального стеноза (рецессуса) позвоночного канала
Эндоскопическая фораминотомия (фораминальный стеноз)
Эндоскопическое удаление грыжи шейного отдела позвоночника
Эндоскопическое удаление грыжи грудного отдела позвоночника
Эндоскопическая денервация фасеточных (межпозвонковых) суставов
Эндоскопическая радиочастотная аннулонуклеопластика
Микрохирургические операции на позвоночнике (микродискэктомия)
Микрохирургические операции на позвоночнике с фиксацией позвоночно-двигательного сегмента
Микрохирургическое удаление грыжи шейного отдела позвоночника
Микрохирургическое удаление грыжи грудного отдела позвоночника
Вертебропластика
Радиочастотная денервация (абляция) фасеточных (межпозвонковых) суставов
 
Интервенционное лечение хронической боли

Преимущества эндоскопических операций при грыже позвоночника

 

Перкутанные полностью эндоскопические операции при грыжах позвоночника и поясничном стенозе обладают рядом преимуществ перед традиционными операциями, лазерным удалением межпозвоночной грыжи, холодноплазменной нуклеопластикой. Отметим, что каждый случай уникален, однако применение эндоскопической техники при хирургическом вмешательстве — наиболее предпочтительно.

 

Например, если у пациентов с избыточным весом доступ к межпозвонковой грыжи затруднен, а «открытая» рана осложняет реабилитацию, то эндоскопическая операция позволяет избежать рисков и дискомфорта. Некоторым пациентам операция по удалению грыжи в поясничном или шейном отделе позвоночника с применением эндоскопической техники позволяет избежать установки имплантов для фиксации сегмента. Исключение составляют лишь случаи, осложненные спондилолистезом с нестабильностью наличием. А если пациенту важен также и эстетический результат (отсутствие заметных рубцов на коже), то эндоскопическая операция на позвоночнике — наилучшее решение. Особенно, если наблюдается склонность к образованию келоидных и гипертрофических рубцов кожи.
 

 

Резюмируя, отметим следующие преимущества эндоскопических операций по удалению межпозвонковой грыжи для пациентов:

 

  • Сокращение срока пребывания в стационаре до 12-24 часов!

  • Вставать, сидеть и ходить можно уже через 2-3 часа после операции.

  • Быстрое восстановление после удаление грыжи позвоночника, сокращение периода нетрудоспособности.

  • Операция проходит в водной среде, таким образом исключен контакт эпидурального пространства с воздушной средой и эпидурального рубцеобразования.

  • Кровотечение отсутствует.

  • Не повреждаются мышцы спины - отсутствует внутримышечный фиброз.

  • Исключена костная резекция, что очень важно для профилактика появления нестабильности позвоночника.

  • При фораминальных и экстрафораминальных грыжах, грыжах верхних поясничных сегментов и некоторых срединных грыжах является операцией выбора.

  • Эффективны при рецидивных грыжах, после ранее проведенной микродискэктомии.

  • Позволяют избежать установки металлоконструкций.

  • Часть грыж шейного отдела позвоночника оперируются без установки имплантатов.

  • У пациентов с избыточным весом не усложняется доступ грыже в отличии от микрохирургической техники, а также заживление раны, так как раны как таковой при этой операции нет.

  • Прокол в коже не более 7-8 мм, что косметически выглядит еле заметным рубцом.

 
 

Восстановление после эндоскопического удаления межпозвоночной грыжи
 

 

Уход за раной рана всего 7мм, поэтому в специальном уходе не нуждается, просто переклеивайте асептическую повязку 1 раз в 2-3 дня, а на 10 сутки снимается один единственный шов, либо если шов внутрикожный, то и вовсе его не нужно снимать.

 

Наблюдение через месяц желательно придти на контрольный осмотр к нам в клинику, рассказать про изменения, оценить результат.

 

Возвращение к нормальной активности через 2 недели пациент может приступать к не физическому труду, а через 1-1,5 месяца и к физической работе.

 

Мы рекомендуем максимально по возможности исключить статическую, однообразную, стереотипную нагрузку на позвоночник. Также пешие прогулки 4-5 км в день и заниматься плаванием через 1-1,5 месяца после операции. Физические упражнения после удаления грыжи позвоночника не исключены, однако необходимо выждать периода реабилитации и следовать рекомендациям лечащего врача.
 

 

Риски операции на позвоночнике
 

Основной риск всех операций на позвоночнике — это повреждение корешков спинного мозга, либо самого спинного мозга если операция проходит на шейном и грудном уровнях. Однако при минимально инвазивных и максимально контролируемых эндоскопических операциях по удалению грыжи этого не происходит.

 

Повредить спинной мозг и остаться инвалидом при операции поясничном уровне невозможно (исключение составляет грыжа на уровне L1-L2, к счастью грыжи здесь встречаются крайне редко)!

 

Теоретически возможны и другие риски: повреждение внутренних органов, кровотечение, гнойные процессы, однако на практике они не встречаются.
 

 

РЕЗУЛЬТАТ ОПЕРАЦИИ ЗАВИСИТ ОТ ОПЫТА СПИНАЛЬНОГО НЕЙРОХИРУРГА!

 

 

Вероятность рецидива грыжи после эндоскопической операции на позвоночнике
 

Эндоскопическая операция трансфораминальным и интерламинарным доступами обеспечивает максимальную сохранность структур позвоночника, которые удерживают дегенерированное пульпозное ядро в пределах позвоночного диска (если они уже не были повреждены образовавшейся грыжей). Поэтому вероятность рецидива снижается. В целом вероятность рецидива грыжи позвоночника после эндоскопической операции по нашему опыту не превышает 5-6%.

АМИР МУРАТОВИЧ МЕРЕДЖИ

 

Спинальный нейрохирург, к.м.н., старший научный сотрудник

НИИ нейрохирургиии им. проф. А.Л. Поленова - филиал Национального медицинского исследовательского центра  им. В.А. Алмазова.

 

Ведущий специалист по минимально-инвазивным 

эндоскопическим и микрохирургическим операциям на позвоночнике и интервенционному лечению хронической боли в спине

Многопрофильной клиники имени Н.И. Пирогова, Санкт-Петербург.

  • Мастерство и совершенство

  • Видеть ситуацию от начала и до конца

  • Контролировать всё и получать нужный результат - это то, что делает работу удовольствием.

  • Белый Instagram Иконка
  • White Facebook Icon
  • Белый Иконка YouTube

© 2005-2019 Нейрохирург Мереджи Амир Муратович

Институт Нейрохирургии им. проф. А.Л. Поленова - филиал НМИЦ им. В.А, Алмазова. 

Санкт-Петербург, Маяковского 12.

Многопрофильная Клиника им. Пирогова.

Санкт-Петербург, Большой Проспект Васильевского острова 49-51.

Tel: 8 (812) 331-46-80.   e-mail: meredzhi@mail.ru

  • Белый Instagram Иконка
  • White Facebook Icon
  • Белый Иконка YouTube